Phlébologie : varices et varicosités

Traitement des varices

Définition et facteurs de risque

Sur le plan anatomique, on dissocie le réseau veineux superficiel (drainant environ 10% du retour veineux) du réseau veineux profond (drainant 90% du retour veineux), l’un comme l’autre pouvant être impliqué dans l’insuffisance veineuse.

L’insuffisance veineuse superficielle est très répandue en particulier chez la femme (grossesse, contraception, imprégnation hormonale). On lui accorde volontiers un certain nombre de facteurs prédisposants tels que :

• L’hérédité
• La sédentarité et la constipation
• L’obésité
• Certaines professions nécessitant une position debout prolongée
• L’exposition fréquente à des sources de chaleur et au soleil

Symptômes et complications

Les patientes se plaignent de symptômes tels que : lourdeurs ou pesanteurs des jambes ou des mollets, majorées en fin de journée, en période de règles, ou l’été. Des oedèmes, des crampes, une douleur le long du trajet des veines peuvent également motiver la demande de prise en charge.
La gêne esthétique est un motif fréquent de consultation.

Les complications des varices peuvent être aiguës (rupture externe avec hémorragie variqueuse, thrombose veineuse superficielle) ou chroniques (eczéma variqueux, hypodermites, dermite ocre, ulcères veineux).

La consultation

Un interrogatoire est réalisé à la recherche de ces symptômes et permet de connaître les antécédents et traitements en cours de la patiente. L’historique de sa maladie est retracé ainsi que les soins ou examens déjà réalisés. Son activité quotidienne ainsi que ses habitudes sportives et d’hygiène de vie sont détaillées. La notion de tabagisme est recherchée et le nombre de grossesses demandé. Les antécédents familiaux sont détaillés car il existe des « familles à varices ».

On effectue ensuite un examen clinique sur un escabeau phlébologique afin de définir en les palpant la localisation des varices sur les trajets des veines saphènes internes et externes. On note l’éventuelle présence de bouquets de varicosités. On recherche la présence d’œdèmes au niveau du pied ou de la cheville ainsi que celle de troubles trophiques (ulcère, dermite, eczéma, cicatrices d’ulcères, pigmentations).

Un examen écho-doppler permet de visualiser le réseau veineux, d’analyser les flux sanguins et d’établir une cartographie veineuse complète. Il vérifiera le bon fonctionnement des veines profondes et explorera les veines saphènes sur le plan superficiel en donnant des informations sur leur continence et la mesure de leur crosse (dans la région de l’aine).

IL est ensuite possible de déterminer un protocole de soin qui donnera les orientations thérapeutiques.

Le traitement

La sclérothérapie

Elle consiste à injecter un agent sclérosant dans la varice qui irrite la paroi et provoque une inflammation.

Un sclérus apparaît (caillot très adhérent à la paroi) puis une transformation fibreuse cicatricielle de la paroi veineuse et une résorption.

La plupart du temps, cela nécessite plusieurs séances de scléroses espacées de quelques semaines.
Il est recommandé de ne pas s’exposer au soleil après la séance.

Deux modes sont possibles :

• Conventionnel : injection de la varice sous contrôle de la vue.
• Sous contrôle échographique appelé « écho-sclérose » : Une ponction veineuse sous échographie est réalisée puis l’agent sclérosant est injecté après visualisation du reflux dans la seringue ou le cathéter.
  Elle permet principalement d’éviter une injection intra-artérielle dans certaines régions délicates comme le pli inguinal ou le creux poplité.

Les produits injectés ou agents sclérosants sont divers parmi lesquels le lauromacrogol 400 liquide ou mousse (augmentation du temps de contact entre le produit et l’endothélium veineux augmentant le pouvoir sclérosant).

Ses indications reculent avec l’apparition ces dernières années de techniques moins invasives.

Dans certaines indications, des phlébectomies étagées sous anesthésie locale et en ambulatoire sont également réalisables.

Le laser endoveineux

Cette technique d’oblitération endoveineuse des troncs saphéniens se pratique par voie endovasculaire. Une anesthésie locale par tumescence est le plus souvent pratiquée, le geste est ambulatoire.

Le dispositif est introduit et remonté jusqu’à la crosse sous contrôle échographique et la fibre est retirée progressivement durant les tirs sur tout le trajet de la veine. Les tirs lasers entraînent une photocoagulation de la paroi veineuse sur tout le trajet de la varice. Une contention est mise en place. Les suites sont simples en dehors de quelques ecchymoses et d’une induration fréquente sur le trajet de la veine. Le risque d’atteinte des nerfs de proximité est quasi nul.

La radiofréquence (closure)

C’est également une procédure d’oblitération endovasculaire des troncs saphéniens.

On applique un courant à haute fréquence au niveau de la paroi veineuse. L’échauffement local provoque une rétraction du collagène de la média entraînant une sclérose pariétale.

Le courant est délivré par un cathéter avec une électrode à son extrémité, introduit par voie percutanée. La sonde est positionnée à la jonction saphéno-fémorale sous échographie, patient en trendelenburg, une bande serrée sur le membre, l’électrode est retirée très lentement.

L'encollage des varices

C'est une excellente alternative récente au laser endo veineux et à la radio fréquence.
Elle consiste également à fermer la veine à l'aide d'un cathéter qui applique une colle spéciale dans la varice. Ce traitement est pratiqué en ambulatoire, sans douleur.

Traitement des varicosités

• Les varicosités primitives dans lesquelles aucun reflux sous-jacent n’est retrouvé.
• Les varicosités secondaires consécutives à une hyperpression du fait d’un reflux sous-jacent de varices systématisées (saphènes et leurs collatérales) ou de varices réticulaires.

Elles peuvent résulter également de scléroses puissantes générant une déviation du flux veineux et une augmentation des pressions dans le tissu sain autour de la veine sclérosée. On appelle ce fin chevelu veineux résultant le « matting ».

La chirurgie des varices peut également être à l’origine de l’apparition de varicosités dans les semaines suivant l’intervention le long du trajet de la veine opérée.

En réalité, tout type de chirurgie, y compris la chirurgie esthétique, peut engendrer des varicosités dans les régions cicatricielles.

La Consultation

Lors de la première consultation au cabinet, même lorsque la demande est uniquement d’ordre esthétique, vous subissez un examen clinique complet de votre système veineux à la recherche d’un reflux sous-jacent pouvant expliquer la présence des varicosités. Un examen écho-doppler veineux ainsi que l’établissement d’une cartographie veineuse sont parfois nécessaire au bon déroulement du traitement et précéderont celui-ci.

Lorsqu’il existe une insuffisance veineuse sous-jacente, celle-ci est traitée en priorité. Différentes techniques sont actuellement possibles en fonction du bilan établi (éveinage sur fil, phlébectomies étagées de Müller, endolaser, écho-sclérose de la crosse à la mousse). On associe le plus souvent à ces traitements une prescription de compression du système veineux par chaussettes, bas cuisses ou collants.

La micro-sclérothérapie

Le traitement de première intention des varicosités et de leurs veines d’alimentation reste la microsclérose. Elle est très efficace dans une majorité de cas et moins onéreuse que le laser.

J’utilise parfois la transillumination de la peau dans le but de repérer la ou les veines réticulaires d’alimentation et de drainage des varicosités.

La pratique de la microsclérose nécessite de l’expérience et du doigté. Différents produits sclérosants sont disponibles, leur concentration est adaptée au diamètre de la veine réticulaire et des varicosités.

Certains produits peuvent être utilisés sous la forme de mousse permettant un meilleur contact avec les parois du vaisseau, augmentant ainsi les effets de la sclérose.

Parmi les effets secondaires bénins et assez fréquents de la sclérose, on observe les microthrombi (petits caillots noirs piégés dans les varicosités) pour lesquels il est parfois nécessaire de réaliser des micro-incisions à l’aiguille (thrombectomies) si ceux-ci persistent au-delà de deux à trois semaines. Cela évite une hyper pigmentation secondaire persistante due au dépôt de fer et de pigment (plus fréquente sur les peaux mates).

Des incidents exceptionnels peuvent intervenir tels qu’une thrombose ou une nécrose (responsable d’un petit ulcère localisé douloureux, long à cicatriser et qui laissera une cicatrice) par surdosage en produits sclérosants ou lorsque ceux-ci pénètrent incidemment dans une artériole.

Lorsque la microsclérose a atteint son efficacité maximale ou que le patient présente des réactions aux produits sclérosants le laser ( Yag ou laser à colorant pulsé) constitue un traitement de choix pour compléter efficacement la prise en charge.

Le laser YAG est actuellement à mon avis le plus adapté pour traiter varicosités et veines réticulaires.
Parfois, il est utile de combiner traitement par microscléroses et laser (scléro-laser) pour obtenir le résultat souhaité.

Dans tous les cas, il me paraît important de conseiller l’exercice physique (marche, vélo, natation), et de lutter contre les facteurs aggravants tels que la sédentarité, l’obésité, la station debout prolongée et l’excès de soleil. Cependant il faut rappeler qu’il existe un facteur héréditaire auquel on n’échappe guère et que la grossesse facilite l’apparition des varicosités. L’arrêt du tabac est recommandé et le choix d’une pilule adaptée devra être discuté avec votre gynécologue en fonction du risque veineux.

La technique en images

Les complications sont rares. De petites télangiectasies peuvent apparaître, les indurations ou pigmentations localisées disparaissent en quelques mois. les phlébites post-injections de varicosités sont exceptionnelles, un bilan biologique à la recherche d’une anomalie de la coagulation s’impose le plus souvent dans ce cas.